Trombektomi - kan redusere synsskader ved hjerneslag

Tekst: Nevrologisk avd, OUS

I Norge rammes 10.000 mennesker av hjerneslag hvert år. I om lag 85 % av tilfellene skyldes hjerneslag - tilstopping av en blodåre som fører blod til større eller mindre deler av hjernen. Dette kalles hjerneinfarkt. De øvrige hjerneslagtilfellene skyldes blødning.

Blodproppen som gir hjerneinfarkt, kan skyldes en lokal forandring i hjernen på grunn av åreforkalkning eller det kan skyldes en blodpropp som kommer fra et annet sted i blodåresystemet.

Trombektomi er en relativt ny behandling, der man fisker ut blodproppen fra de store blodårene i hjernen med kateter via lysken. Denne behandlingen utføres av spesialiserte røntgenleger. Målet med trombektomi-behandlingen er å gjenopprette blodsirkulasjonen i hjernevevet som blodåren forsyner, og dermed begrense skaden. Med mer effektiv behandling kan også synsskadene, som følge av hjerneslaget, reduseres. Per i dag vet vi at 60% får nyoppståtte synsskader etter hjerneslag. Jo tidligere det lykkes, desto mindre blir skadeomfanget og desto bedre blir funksjonsnivå etter hjerneslaget.

Gjennombrudd i 2015

Trombektomi fikk sitt store gjennombrudd i 2015, da fem store multinasjonale studier viste at dette er en meget effektiv behandling hos utvalgte pasienter. Den såkalte «number needed to treat», altså antall pasienter som må behandles for å forebygge uførhet hos én pasient, er på kun 2,6. Det er få andre behandlinger innen akuttmedisin som kan måle seg med dette.

Til sammenligning er «number needed to treat» for PCI - utblokking av kransårene ved hjerteinfarkt - langt høyere. Inntil nylig har denne behandlingen vært begrenset til slagpasienter med storkarokklusjoner (avstengning av blodåre ved blodpropp), som har mer begrensede skader av sitt hjerneinfarkt.

Hos en betydelig andel av pasientene utvikles skadene så raskt at utbredelsen har vært for store til at trombektomi har vært dokumentert effektivt i slike tilfeller. Men med to nye store internasjonale studier som kom i februar i år, er det nå dokumentert at trombektomi kan benyttes også ved større hjerneinfarkter.

Begge studiene er publisert i New England Journal of Medicine (NEJM) og ble avsluttet tidlig, etter en såkalt interimsanalyse, fordi pasientene som fikk trombektomi sammen med vanlig medisinsk behandling oppnådde bedre funksjonsnivå etter behandlingen enn pasientene som kun fikk medisinsk behandling. I fjor vår ble en randomisert japansk studie publisert i samme tidsskrift, som også viste at trombektomi var effektivt ved store hjerneinfarkter.

Nye studier – gode resultater

I oktober blir resultatene fra TENSION-studien, som Norge har deltatt i, presentert på verdenskongressen for hjerneslag i Toronto i Canada. Dette er den første studien som utgår fra Europa. De andre studiene har blitt ledet fra Japan, USA og Kina.

Studieteamet fra VVHF Drammen sammen med fra venstre radiolog Thor Skattør fra OUS og Chris Duszynski fra Circle.

Anne Hege Aamodt, overlege ph.d., Nevrologisk avdeling, OUS, har vært nasjonal leder for TENSION-studien, ser veldig frem til resultatene fra denne studien.

-I den amerikanske studien var det noen europeiske sentre som deltok. Men det er litt forskjeller mellom studiene, som gjør at vi også trenger resultatene fra TENSION-studien for å få best mulig grunnlag for å utvikle helsetjenesten videre, slik at alle som rammes av hjerneslag som kan behandles med trombektomi får tilgang på behandlingen uavhengig av hvor de bor, sier Anne Hege Aamodt.

I studiene fra februar ble pasienter med store hjerneinfarkter randomisert i et 1:1-forhold for å motta endovaskulær behandling – trombektomi – sammen med medisinsk behandling, eller medisinsk behandling alene. Behandlingen skulle skje innen 24 timer etter at de sist var uten symptomer på hjerneslag. Pasientene som ble inkludert hadde allerede før behandlingen så store hjerneinfarkter at det påvirket funksjonsnivået etter hjerneslaget i betydelig grad.

Den kinesiske studien – ANGEL-ASPECT – inkluderte totalt 456 pasienter ved 46 sykehus i Kina, før den ble avsluttet. 231 fikk trombektomi og medisinsk behandling, mens 225 bare fikk medisinsk behandling.

Den amerikanske studien, ble gjennomført ved totalt 31 sentre i USA, Canada, Europa og Australia. Da studien ble avsluttet, hadde de inkludert 178 pasienter i trombektomi-gruppen og 174 i gruppen som kun fikk medisinsk behandling, altså totalt 352 pasienter.

Studiene hadde ulike primære endepunkter og litt forskjellige resultater, men begge viste at etter 90 dager var det en større andel som fikk bedre funksjonsnivå i gruppen som fikk trombektomi. I den amerikanske studien var det etter tre måneder 20 prosent i trombektomi-gruppen som hadde så godt funksjonsnivå at det ble definert som godt resultat, altså at de oppnådde så godt funksjonsnivå at de kunne greie seg uten hjelp fra andre. I den kinesiske studien var det 30 prosent som oppnådde tilsvarende. Til sammenligning var det 7 prosent i den amerikanske studien og 11,6 prosent i den kinesiske som var funksjonelt uavhengige etter 90 dager, i gruppene som var randomisert til vanlig medisinsk behandling.

Lite komplikasjoner

Tidligere har man vært redd for blødningskomplikasjoner dersom man gjør trombektomi ved store infarkter. Men nå er det flere studier som har vist at det ikke er så høy blødningsrisiko ved store hjerneinfarkter. Det var få blødninger eller andre komplikasjoner i behandlingen, selv om det var ventet flere karskader i trombektomi-gruppene enn der man ikke gikk inn i blodåren med kateter.

Dødeligheten ved slike hjerneslag er normalt høyere enn ved mindre hjerneinfarkter. I disse studiene var dødeligheten etter 90 dager ganske lik for de to ulike behandlingene, medisinsk behandling og trombektomi.

I den amerikanske studien var det 40,8 prosent som fikk medisinsk behandling og 38,2 prosent som fikk trombektomi som var døde etter 90 dager. I den kinesiske var det henholdsvis 20 prosent og 21,7 prosent dødelighet. Den lave dødeligheten i den kinesiske studien er oppsiktsvekkende lav. Selv om pasientgruppen hadde litt mindre alvorlige hjerneinfarkter enn i den amerikanske studien, er det snakk om svært alvorlige hjerneslag med høy dødelighet.

Resultatene fra studiene viser at flere kan få trombektomi-behandling. I studiene er behandlingen gitt opp mot 24 timer etter symptomdebut til pasienter med store infarkter. Det kan bety mye i et langstrakt land som Norge. For eksempel i Nord-Norge tar det lang tid for pasienter å komme seg helt inn til intervensjonssenteret i Tromsø. Det samme gjelder pasienter som bor langt unna sykehusene som utfører trombektomi i Sør- og Midt-Norge.

-Vi jobber med å forbedre logistikken, slik at pasientene får rett behandling på rett sted til rett tid. Hva som skjer de første timene etter et hjerneslag, betyr mye for resten av livet til pasienten. Så her må alt gå så raskt og effektivt som mulig. Her kan vi i hjerneslagfeltet strekke oss etter kardiologene. Intervensjonsbehandling for hjerteinfarkt ble vist effektivt for flere tiår siden og i dette feltet har man jobbet lenge med å effektiviser og strømlinjeforme pasientforløpet, så her er det mye som kan benyttes inn i hjernslagbehandlingen, forteller Anne Hege Aamodt.

Rask diagnostikk er avgjørende

For at denne behandlingen skal gis, er det helt avgjørende at alle pasientene som kan ha nytte av trombektomi får raskest mulig diagnostikk der blodproppen blir oppdaget.
Det jobbes nå med å se på beslutningsstøtte fra kunstig intelligens (KI), i prosjekter både i Helse Sør-Øst og Helse Nord, der en programvare benyttes for automatisk påvisning av blodpropp hos slagpasientene. Legene som tar imot hjerneslagpasientene og går gjennom bildene som tas, får automatisk varsling så snart blodproppen avdekkes av KI-verktøyet. Det testes ut om dette kan gjøre at det går raskere å påvise blodproppen og en større andel av hjerneslagpasienter som kan ha nytte av trombektomi.

---

Anne Hege Aamodt er prosjektleder for studien i Helse Sør-Øst der både Vestre Viken og Sykehuset Østfold deltar i tillegg til OUS.
Nevrologene Brian Enriquez og Linn Heitmann og radiolog Thor Skattør er doktorgradstipendiater på prosjektet i Helse Sør-Øst. Prosjektet i Helse Nord ledes av nevrolog Agnethe