Diagnose er ikke nok for å få støtte til briller og linser

Det er funksjonsnedsettelsen som kommer av diagnosen, som kan utløse stønad. Dermed opplever mange med keratokonus at de ikke lenger får dekket briller/linser. Særlig er mange fortvilet over at de ikke får dekket briller i tillegg til linser. Briller er en avlastning fordi de har smerter og plager. Samtidig melder andre om at de har fått dekket det de trenger, både linser og briller.

Vi ba seniorrådgiver Mona Wilhelmsen Thy fra arbeids- og velferdsdirektoratet bidra til oppklaring:

Retningslinjene skal gi veiledning i saksbehandlingen, men de er relativt generelle slik at det gis rom for et individuelt skjønn i hver enkelt sak. Det stemmer at diagnose i seg selv ikke utløser stønadsrett. Dette gjelder for alle typer hjelpemidler, og ikke kun synshjelpemidler. Det som er viktig er å se hen til, er alvorligheten ved øyetilstanden og hvordan denne påvirker funksjonsevnen. Det skal også ligge en vurdering i hver enkelt sak i forhold til om sykdommen/skaden medfører en merutgift for søker, sammenlignet med befolkningen for øvrig. Det er vanlig i befolkningen å ha utgifter til briller, kontaktlinser og linseveske.

Vi kan dessverre ikke gi en uttømmende beskrivelse av hva som skal til for å få stønad, da hver sak behandles individuelt.

I Vedlegg 7 til folketrygdlovens § 10-7 a, c, d samt annet og tredje ledd – «Regler for særskilte hjelpemiddelgrupper» er det en egen omtale om keratokonus, som må ses i sammenheng med de generelle retningslinjene for briller og kontaktlinser.

Briller/kontaktlinser

Historikk

I tidligere rundskriv fra Rikstrygdeverket var det gitt en uttømmende liste for når det kunne gis stønad til briller og kontaktlinser.

I TRR-1999-4222 uttalte Trygderetten følgende om dette:

«Rikstrygdeverket er ikke delegert myndighet til å gi uttømmende regler, og de tilfeller som er nevnt i Rikstrygdeverkets rundskriv kan ikke uten videre uttømmende regulere de tilfeller hvor stønad til kontaktlinser kan ytes.»

På bakgrunn av blant annet denne kjennelsen ble følgende tilføyelse tatt inn i rundskrivet:

«I spesielle tilfeller kan det gis stønad til kontaktlinser/briller når det foreligger annen alvorlig øyesykdom dersom anskaffelsen medfører en ikke ubetydelig merutgift for medlemmet.»

I TRR-2005-3373 viste retten på ny til at Rikstrygdeverket i sitt rundskriv ikke kunne gi en uttømmende liste over når det forelå rett til stønad, men påpekte samtidig at opplistingen måtte ses på som uttrykk for hvor alvorlige tilstander som måtte foreligge for at stønad kunne gis. Retten uttalte også at det ikke var rettslig grunnlag for å fastsette tilleggsvilkår i form av at det aktuelle hjelpemiddelet måtte innebære en ikke ubetydelig merutgift for medlemmet.

Trygderetten har i flere kjennelser gitt uttrykk for at spørsmålet om det kan gis stønad til briller og kontaktlinser vil bero på en konkret vurdering av om lovens vilkår er oppfylt:

TRR-1999-4222: «Etter rettens syn må det avgjørende for om det skal gis stønad til kontaktlinser være hvilken alvorlighetsgrad synsfeilen har og dermed hvilken funksjonsnedsettelse som det er tale om.».

TRR-2004-3253: «Det avgjørende må være om vilkårene i lov og forskrift er oppfylt, dvs. tilstandens alvorlighet og dens betydning for NNs fungering.».

Dette viser at det hele tiden har vært en restriktiv praksis for å gi stønad til briller og kontaktlinser. Trygderetten har i flere saker uttalt at avgjørelsen må bero på en konkret vurdering av om vilkårene i lov og forskrift er oppfylt, og hvor synsfeilens alvorlighet og dennes betydning for funksjonsevnen står sentralt.

Gjeldende retningslinjer

Det kan gis stønad til briller og kontaktlinser til et medlem (av folketrygden red. anm.) som har sykdom, skade eller lyte som påvirker synsapparatet og hvor dette utløser behov for briller eller kontaktlinser. Det forutsettes at sykdom, skade eller lyte har ført til nedsatt synsfunksjon/synsevne på en slik måte at vedkommendes funksjonsevne i dagliglivet/arbeidsevnen er varig og vesentlig nedsatt.

Når brytningsfeil som nærsynthet, langsynthet og skjeve hornhinner (astigmatisme) oppstår uten årsakssammenheng med sykdom, skade eller lyte, er ikke vilkårene for rett til stønad oppfylt. Unntak fra dette gjelder for briller/kontaktlinser for medlemmer som har eller kan utvikle amblyopi, se eget avsnitt nedenfor om «Briller til behandling og/eller forebygging av amblyopi».

Ved nedsatt synsevne som skyldes normale aldersforandringer i øyet er heller ikke sykdomsvilkåret oppfylt.

For å avgjøre om synsevnen er redusert i et slikt omfang at funksjonsevnen er vesentlig nedsatt, må det gjøres en individuell vurdering basert på medisinskfaglig dokumentasjon og funksjonsbeskrivelse. Det må fremgå hvor alvorlig synsfeil vedkommende har og hvordan denne påvirker funksjonsevnen. Kravet til svaksynthet som nevnt under overskriften «Om synsevne» benyttes ikke som kriterie for innvilgelse av briller eller kontaktlinser.

Nedenfor følger to eksempler på tilstander hvor vesentlighetsvilkåret ofte vil være oppfylt:

• Afaki: kunstig linse er ikke satt inn etter operasjon for grå stær
• Linseluksasjon: tilstander hvor øyelinsen har løsnet, f.eks. ved Marfans syndrom

Dette er ikke en uttømmende liste. Eksemplene gir imidlertid uttrykk for hvor alvorlige tilstander som må foreligge for at stønad kan gis.

Når det gjelder øyesykdommen keratokonus er dette en sykdom som kan gi rett til stønad, men det må i hver enkelt sak vurderes om synsevnen er vesentlig nedsatt. I tidlig stadium har normalt ikke sykdommen påvirket synet på en slik måte at vedkommendes funksjonsevne er å anse som vesentlig nedsatt. Dersom sykdommen utvikler seg til en alvorlig synsfeil som nedsetter medlemmets funksjonsevne vesentlig, kan det foreligge rett til stønad.

Briller skal alltid vurderes først som korreksjonsform. Dersom det dokumenteres at kontaktlinser gir bedre visus og/eller synsfunksjon enn briller, kan det gis stønad til kontaktlinser. Det kan også gis stønad til kontaktlinser dersom det foreligger medisinsk årsak til at medlemmet ikke kan bruke briller. Spesialkontaktlinser kan gis dersom det fra sakkyndig dokumenteres at behovet ikke kan dekkes tilstrekkelig med briller eller standard myke kontaktlinser. Det kan unntaksvis gis stønad til både briller og kontaktlinser når medlemmet av medisinske årsaker må kunne veksle mellom disse eller benytte dem samtidig. Funksjonsbeskrivelse må fremgå av søknaden.

Okklusjonslinse eller briller for okkludering av et øye kan unntaksvis tilstås for å avhjelpe dobbeltsyn. Det er et krav at andre tiltak, som f.eks. prismer/øyelapp, ikke avhjelper vanskene i tilstrekkelig grad.

Irislinse – se rundskriv R10-07I. (Kap. 2.1.2, red. amn.)

Tidligere regelverk kunne misforståes dithen at visse diagnoser automatisk utløste stønadsrett. Dette var ikke intensjonen i det gamle regelverket, men vi så at det kunne misforståes i den retningen. Det var derfor behov for å oppdatere retningslinjene.

Når det gjelder optikere som ikke ønsker å bistå bruker i å fremsette søknad, må vi be dere ta kontakt med optikerbransjen for å få avklart praksis.

NAV har behov for dokumentasjon i søknadene, men det kan variere hva som kreves i hver enkelt sak. Dersom søknad kommer inn uten dokumentasjon, må hjelpemiddelsentralen innhente dette. Sakkyndig hjelp skal benyttes når det er tvil om forståelsen av diagnose, synsfunksjon eller om det aktuelle synshjelpemiddelet er nødvendig og hensiktsmessig for å avhjelpe synstapet. Sakkyndig kan være øyelege/annen legespesialist, synspedagog eller optiker. Dersom det ikke foreligger tilstrekkelig medisinsk dokumentasjon, skal øyelege/annen legespesialist konsulteres.